单位名称

联系电话

电子邮箱

经营地址

邮政编码

仓储地址

职工总数

其中：植保专业技术人员人数

其中：专职农药经营人员人数

经营方式

□零售　　　□批发　　　□批零兼营

法定代表人或负责人

姓　名

性别

身份证号码

职务（称）

毕业院校及专业

植保

专业

技术

人员

场所总面积（m2）

经营面积

（m2）

仓储面积

（m2）

申请方承诺：

我单位（公司）所提供的申请资料真实无误，如有不实，我方愿意承担一切经济和法律责任。

法定代表人或负责人（签字）：　　　　　年　月　日（盖章）