机构名称（盖章）

法人代表

业务范围

经营地点

联系电话

开办性质

人力资源社会保障部门办□ 街道社区办□ 其它组织办□ 个人办□

固定资产

（万元）

自有资产

（万元）

场地面积

（m²）

场地性质

自有□  租用□  其它□（注明：     ）

开户银行

银行账号

二○    年经营情况

求职登记人数（人）

介绍成功人数（人）

劳务输出人数（人）

输出主要地区

供职单位（个）

提供空岗信息（个）

收取职介服务费（元）

其他服务收费（元）

从

业

人

员

情

况

姓 名

性

别

年

龄

职务

文化程度

持证情况

从业年限

上年度人力资源中介服务工作简述

上级主管部门意见

                                                年   月   日

人力资源社会保障部门检审意见

                                           年   月   日

送达记录

送达人

联系电话

收件人

签收日期