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《药品生产许可证》变更申请表

bet365网站打不开 www.www.xayxmm.com 2017-09-20 00:00:00 来源:市政府信息化办公室
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一、申请变更事项(企业填写)

项     目

原核准许可事项

(逐项填写)

申请变更许可事项

(只填写变更事项)

生产地址

 

 

企业负责人

 

 

生产范围

 

 

 

原核准登记事项

(逐项填写)

申请变更登记事项

(只填写变更事项)

企业名称

 

 

注册地址

 

 

法定代表人

 

 

企业类型

 

 

联系电话

 

联系人

 

邮政编码

 

《药品生产企业许可证》号:

申请变更原因

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

法人代表签名                     企业盖章

                                        年   月    日

 

申 请 材 料 目 录

 

 

 

许可事项变更

登记事项变更

药品安全监管处经办人审查意见

药品安全监管处经办人意见

 

 

 

签名:           年    月    日

 

 

 

签名:        年    月    日

药品安全监管处分管处长审核意见

药品安全监管处分管处长意见

 

 

 

签名:           年    月    日

 

 

 

签名:        年    月    日

分管局长审批意见

分管局长意见

 

 

 

 

签名:            年    月    日

(盖 章)

 

 

 

 

签名:            年    月    日

(盖 章)

 

 作者:不详
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