医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
提交文件、证件及送交公章
|
提 交 文 件 证 件 办 理 注 销 登 记 |
|
|
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 |
|
|
印模：
送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 |
|
|
备 注 |
|
主要事项登记
|
名 称 |
|
|
|
地 址 |
|
|
|
所有制形式 |
|
|
|
(医疗机构代码) |
||
|
开户银行 |
|
|
|
开户银行账号 |
|
|
|
医疗机构
申请注销
登记理由 |
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 |
|
|
上级主管 部门签署 意 见 |
年 月 日 （章） |
|
|
设 置 地 的区（县） 卫 生 局 意 见 |
年 月 日 （章） |
|
受理、审查、核准注销登记
|
理 员 见 受 人 意 |
受理通知书编号：
签字： 年 月 日 |
|
查 员 见 审 人 意 |
签字： 年 月 日 |
|
主 审 人
意 见 |
签字： 年 月 日 |
|
主 管 领
导 意 见 |
签字： 年 月 日 |
|
长 批
局 核 |
签字： 年 月 日 |
归档和公告情况
|
文件、证
书、资料
归档情况 |
档案管理人员签字： 年 月 日 |
|
注销医疗
机构公告
刊登情况 |
|
|
公 章
销 毁
情 况 |
销毁日期： 年 月 日 |
|
备 注 |
|
销毁执行人： 、