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医疗机构申请变更登记注册书

bet365网站打不开 www.www.xayxmm.com 2012-10-29 00:00:00 来源:市电子政务信息中心
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医疗机构申请变更登记注册书

 

 

 

医疗机构名称                                          (章)

 

 

登   记   号

(医疗机构代码)

 

 

 

法 定代 表 人                                (章)

(主要负责人)

 

 

 

申请日期                  年      月      日

 

 

 

受理日期                  年      月      日

 

 

 

批准文号               字(       )第    号

 

 

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

申请变更登记事项

项      目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名      称

 

 

地      址

 

 

法定代表人

(主要负责人)

 

 

类      别

 

 

服 务 对 象

 

 

服 务 方 式

 

 

诊疗科目

 

 

床位(牙椅)

 

 

备注

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

1、《医疗机构申请变更登记注册书》一式两份;(    )

2、《医疗机构执业许可证》副本              (    )

3、其他:

申请变更登记理由

 

 

 

 

 

 

 

法定代表人

(主要负责人)签字:                               年    月   日

医疗机构地址:

 

邮编:                     联系人:                电话:

上级主管部门签署意见

 

 

 

 

 

 

 

 

年    月    日       (章)

设置地卫生厅(局)意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年    月    日       (章)

 

受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

 

人员

 

意见

 

受理通知编号:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签字:                       年   月   日

审 查

 

(调查、

 

 核实)

 

人 员

 

意 见

 

签字:                      年    月    日

 

核准变更登记事项

登记号:       

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名  称:

地  址:

法定代表人(主要负责人):

类  别:

服务对象:

服务方式:

诊疗科目:

床位(牙椅):

备  注:

主审人

意  见

 

 

签字:                      年   月   日

主管领

导意见

 

 

签字:                      年   月   日

厅(局)长

核  批

 

 

签字:                     年   月   日


核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登  记  号

(医疗机构代码)

核准日期

领证人签字

 

领证日期

 

联系地址

 

电    话

 

发证人签字

 

发证日期

 

登记文件、

证件、资料

归档情况

 

 

 

 

 

档案管理人员签字:                       年    月    日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记    录

 

 

 

 

记录人签字:                              年    月    日

备    注

 

 

 

若变更医疗机构法人代表,还须提供以下资料:

变更后法人情况表

法人姓名

 

性别

 

出生年月日

年  月  日

专业

 

职  务

 

职称

 

最高学历

 

 

 

 

 作者:不详
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