申请医疗机构名称                     受理编号：

收受的资料：

□1、《医疗机构校验申请书》      份；

□2、《医疗机构执业许可证》及其附本；

□3、校验期执业总结      份；

□4、执业登记项目变更情况

□5、医疗机构及其人员接受有关部门行政处罚及整改情况；

□6、医疗事故及重大医疗安全事件上报及处理情况；

□7、批准特殊医疗技术项目开展情况；

□8、校验前一年度财务报表及医院工作报表。

受理经办人：

受理日期：

受理卫生行政部门（专用章）