中华人民共和国卫生监督文书
No： Y-04 卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
|
申 请 单 位 |
|
经 济 性 质 |
|
|||
|
单 位 负 责 人 |
|
法人及法人代表 |
|
|||
|
单 位 地 址 |
|
电 话 |
|
|||
|
职 工 人 数 |
|
应 体 检 人 数 |
|
|||
|
固定资产（万元） |
|
使 用 面 积 |
|
|||
|
竣工验收认可书号 |
|
原卫生许可证号 |
|
|||
|
申请许可项目： |
||||||
|
申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数
|
||||||
|
卫生设施：
|
||||||
|
主管部门意见
（公章） 年 月 日 |
收到申请书日期
年 月 日 卫生监督人员 |
经办监督员意见
卫生监督人员 年 月 日 |
||||
|
卫生监督机构审批许可项目
（公章） 年 月 日
|
发 证 日 期 及 编 号
年 月 日
编 号
年 月 日 有效期限 年 月 日 |
|||||
|
备注：
|
||||||
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、呈报申请书时，必须提交下列材料：
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验及设备人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其他材料。
5、申请书一式二份。