（劳动者申诉用）

申诉人：姓名、性别、年龄、单位、职务、住址、电话

被诉人：名称、地址（一般指独立法人单位）

法定代表人：姓名、职务、电话（及人事部门电话）

申诉请求：1、

2、

3、

事实和理由：

1、

2、

3、

申诉人：（签名）

年   月   日

附申诉书副本及有关证据