失业人员其他失业保险待遇审批表（表4—6）
填表时间： 年 月 日
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姓 名 |
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性别 |
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失业保险金 领取证编号 |
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身份证号码 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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失业保险享受期限 |
年 月—— 年 月，共 月 |
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申请项目 |
医疗补助 |
入住医院 |
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住院号 |
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临床诊断 |
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以前曾报销的医疗费总额 |
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职业培训补贴 |
培训机构 |
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培训工种 |
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培训费用 |
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其 他 |
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申请报销金额（大写） |
万 仟 佰 拾 元 角 分 |
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以下由失业保险经办机构填写 |
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报销金额（大写） |
万 仟 佰 拾 元 角 分 |
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备注：此申请表需附申请报告以及其他有效凭证。
经办人： 审核人： 负责人：